Cukrzyca

Cukrzyca jest wielonarządową chorobą przewlekłą, w której zaburzone są wszystkie rodzaje metabolizmu. Charakteryzuje się zaburzeniami wydzielania lub działania insuliny, gromadzeniem się glukozy we krwi (hiperglikemia), moczem (glukozuria) i rozwojem powikłań.

Nowoczesna klinika zatrudnia endokrynologów z wieloletnim doświadczeniem w dziedzinie endokrynologii. Lekarze będą w stanie prawidłowo określić stopień wyrównania cukrzycy, zidentyfikować istniejące powikłania i przepisać lub dostosować program leczenia.

Jak zwykle przebiega metabolizm glukozy?

Glukoza jest głównym źródłem energii w organizmie. Dostaje się do organizmu z pożywieniem, głównie z węglowodanami, lub jest syntetyzowany w wyniku szeregu reakcji metabolicznych z tłuszczów i białek. Nadmiar glukozy gromadzi się w wątrobie i mięśniach w postaci glikogenu i jest wykorzystywany w miarę potrzeb.

Wszystkie tkanki w organizmie człowieka dzielą się na insulinozależne (mięśnie, tkanka tłuszczowa, kardiomiocyty) i insulinoniezależne (mózg, czerwone krwinki, rogówka, wątroba, nerki). Aby glukoza mogła przedostać się do komórek tkanki insulinozależnej i zostać wykorzystana w metabolizmie komórkowym, niezbędna jest insulina. Jest wytwarzany w komórkach β trzustki. Insulina działa jak klucz otwierający zamek umożliwiający glukozie przedostanie się do komórki. Tkanki insulinoniezależne otrzymują glukozę na drodze prostej dyfuzji, w sposób bierny.

Kiedy wszystko w organizmie funkcjonuje prawidłowo, proces przedostawania się glukozy do tkanek insulinozależnych przebiega dynamicznie i nie występują żadne problemy. Kiedy zostaje zakłócona produkcja insuliny (na przykład uszkodzenie trzustki) lub mechanizm jej działania na komórkę zostaje zakłócony (pęknięty „zamek" komórkowy), w organizmie zaczyna gromadzić się glukoza, w wyniku czego rozwija się głód komórkowy komórki.

Poniżej przyjrzymy się, co dzieje się, gdy w organizmie gromadzi się glukoza i jakie rodzaje cukrzycy wyróżniamy.

Klasyfikacja

Eksperci wyróżniają kilka głównych typów cukrzycy. Skoncentrujemy się na czterech najczęściej spotykanych:

• Typ I (stara nazwa: insulinozależna);
• Typ II (stara nazwa: insulinoniezależna);
• Ciąża;
• Objawowy.

Przyjrzyjmy się każdemu typowi bardziej szczegółowo.

Cukrzyca typu I

Ten typ cukrzycy rozwija się w wyniku uszkodzenia komórek β trzustki, źródła insuliny w organizmie, co skutkuje stanem bezwzględnego niedoboru insuliny. Jedną z częstych przyczyn uszkodzeń komórek jest rozwój procesu autoimmunologicznego, kiedy komórki trzustki zaczynają być postrzegane przez organizm jako obce. Przeciwciała gromadzą się przeciwko nim, co całkowicie niszczy źródło insuliny.

Inne przyczyny zniszczenia komórek beta trzustki:

• działanie chemikaliów (nitrozoaminy, pestycydy, niektóre leki);
• zmiana zakaźna (wirusy odry, różyczki, wirus cytomegalii);

Choroba rozwija się, gdy ponad 80% komórek zostanie zniszczonych.

Cukrzyca typu I jest typowa dla młodych ludzi i często ujawnia się we wczesnym wieku, w ostrej postaci, z szybkim nasileniem objawów klinicznych.

Cukrzyca typu II

Cukrzyca typu II (stara nazwa: insulinoniezależna) rozwija się w wyniku naruszenia aparatu receptorowego komórek, co powoduje powstawanie w organizmie insulinooporności.

W przypadku tego typu cukrzycy insulina wytwarzana jest w wymaganej objętości, ale komórki insulinozależne przestają na nią reagować. Względny niedobór insuliny prowadzi do zmniejszonego wykorzystania glukozy przez mięśnie i tkankę tłuszczową, co przyczynia się do rozwoju hiperglikemii.

Przyczynami cukrzycy typu II są:

• predyspozycja dziedziczna;
• przejadanie się, otyłość;
• brak aktywności fizycznej;
• stan chronicznego stresu.

Tabela 1. Charakterystyka porównawcza cukrzycy typu I i cukrzycy typu II.

Podpisać	Typ I	Typ II
Rozpowszechnienie	15%	85%
Początek choroby	Najczęściej w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania	Średni wiek i starość
	Ostry	Długoterminowo progresywny
Rozwój objawów	Szybko	Powolny
Fenotyp (wygląd)	Chudy	Otyłość
Poziom insuliny	Nieobecny (lub znacznie zmniejszone)	Zwiększony
Insulinooporność	-	+
Niedobór insuliny	Absolutny (w ogóle bez insuliny)	Względny (insulina jest obecna, ale nie dostaje się do komórek)
Kwasica ketonowa	+	-

Ciąża (cukrzyca w czasie ciąży)

Ciąża fizjologiczna charakteryzuje się dwiema istotnymi zmianami w metabolizmie glukozy:

• Stały dopływ glukozy do łożyska i płodu. W czasie ciąży, ze względu na zwiększone spożycie glukozy, jej poziom w organizmie spada szybciej w porównaniu do kobiety niebędącej w ciąży.
• Zmniejszenie wrażliwości tkanek na insulinę w drugim trymestrze ciąży, co skutkuje powstaniem insulinooporności.

Stan ten spowodowany jest nadmiarem hormonów: progesteronu, kortyzolu, prolaktyny, które działają przeciwwyspowo (blokują działanie insuliny). Zmniejsza to wrażliwość tkanki tłuszczowej i mięśniowej na insulinę.

Ciąża fizjologiczna charakteryzuje się zarówno insulinoopornością, jak i kompensacyjnym wzrostem funkcjonowania komórek β trzustki – dzięki temu zostaje zachowany optymalny metabolizm glukozy. U kobiet z upośledzoną tolerancją glukozy zdolności kompensacyjne komórek β są niewystarczające, co prowadzi do powstania hiperglikemii.

Diagnostyka cukrzycy ciążowej

Aby zmniejszyć ryzyko powikłań zarówno u matki, jak i u płodu, konieczne jest prawidłowe rozpoznanie i skorygowanie cukrzycy ciążowej.

Diagnostyka przebiega w 2 fazach:

• Pierwszą fazę przeprowadza się, gdy kobieta w ciąży po raz pierwszy zgłasza się do lekarza przed 24. tygodniem ciąży. Kobieta poddawana jest jednemu z badań: oddaniu krwi żylnej na czczo, badaniu tolerancji glukozy lub oznaczeniu hemoglobiny glikowanej HbA1c.
• Fazę drugą przeprowadza się u kobiet w ciąży, u których we wczesnym stadium nie rozpoznano zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Cukrzycę diagnozuje się przeprowadzając test tolerancji glukozy z 75 g glukozy pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży.

Norma glukozy na czczo u kobiet w ciąży wynosi mniej niż 5, 1 mmol/l. Po godzinie w doustnym teście tolerancji glukozy wartości normatywne wynoszą poniżej <10, 0 mmol/L, a po 2 godzinach powyżej 7, 8 mmol/L i poniżej 8, 5 mmol/L.

Patologicznymi wskaźnikami poziomu glukozy we krwi żylnej są następujące wartości:

• na czczo powyżej 7, 0 mmol/l;
• hemoglobina glikowana (HbA1) powyżej 6, 5%;
• poziom glukozy przekracza 11, 1 mmol/l (pora dnia i ostatni posiłek nie mają znaczenia).

Przypadki te wskazują na objawy cukrzycy ciążowej i wymagają natychmiastowej insulinoterapii.

Podwyższone wartości na czczo, które nie odpowiadają parametrom manifestu cukrzycy – powyżej 5, 1 mmol/l, ale poniżej 7, 0 mmol/l, plasują ciężarną w grupie zwiększonego ryzyka cukrzycy. Kobietom takim zaleca się racjonalną dietę, dynamiczną kontrolę glikemii i stanu płodu.

Objawowa cukrzyca

Ten typ ma charakter wtórny i jest spowodowany zaburzeniami metabolizmu glukozy na skutek różnych chorób lub leków. Warunki te obejmują:

• choroby zewnątrzwydzielniczej trzustki (zapalenie trzustki, nowotwór, mukowiscydoza);
• cukrzyca lecznicza - podczas przyjmowania glikokortykosteroidów (mają działanie przeciwwyspowe, zmniejszają wytwarzanie insuliny w organizmie), fenytoinę, estrogeny (doustne środki antykoncepcyjne).

Objawową cukrzycę można zwykle leczyć, usuwając przyczynę cukrzycy (na przykład zmieniając lub zaprzestając leczenia).

Dlaczego hiperglikemia jest zła?

Ustaliliśmy już, że brak lub dysfunkcja insuliny prowadzi do gromadzenia się glukozy we krwi. Po osiągnięciu progu nerkowego (>8, 8 mmol/l – wartość, przy której nerki zaczynają przepuszczać glukozę podczas filtrowania krwi), rozwija się cukromocz. Glukoza jest substancją czynną osmotycznie, dlatego wiąże wodę, co prowadzi do wielomoczu, utraty dużych ilości wody przez organizm i kompensacyjnej aktywacji ośrodka pragnienia.

Wielomocz (wydalanie dużej ilości moczu w dużych porcjach) prowadzi do odwodnienia organizmu, zmniejszenia objętości krwi w krwiobiegu, obniżenia ciśnienia krwi i niedotlenienia tkanek znajdujących się na obwodzie. Jest to obarczone ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej i rozwoju zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Ponadto spadek ciśnienia jest mniejszy niż 50 mm. rt. Sztuka. prowadzi do spowolnienia przepływu krwi przez nerki, aż do bezmoczu (braku oddawania moczu) i rozwoju ostrej niewydolności nerek.

Istnieje osobliwość w patogenezie cukrzycy typu I - bezwzględny niedobór insuliny prowadzi do aktywacji hormonów przeciwwyspowych (antagonistów insuliny): T4, adrenaliny, kortyzolu, hormonu somatotropowego, glukagonu.

Wymienione hormony usprawniają wszystkie rodzaje metabolizmu, co prowadzi do jeszcze większego wzrostu poziomu glukozy:

Lipoliza to niszczenie tłuszczów, co prowadzi do powstania dużej ilości wolnych kwasów tłuszczowych (FFA), a z nich – glukozy.

FFA są alternatywnym źródłem energii w organizmie, stanowiącym podstawę do tworzenia ciał ketonowych (np. acetonu). Wzrost stężenia ciał ketonowych we krwi i moczu powoduje wymioty, kwasicę metaboliczną (obniżone pH krwi) i kompensacyjną hiperwentylację płuc (występuje głośny, głęboko kwasiący oddech Kussmaula). Nagromadzenie ketonów prowadzi do jednego z poważnych powikłań – śpiączki ketonowej.

• Glukoneogeneza to szlak metaboliczny, podczas którego glukoza jest syntetyzowana ze źródeł innych niż węglowodany (aminokwasy, kwasy tłuszczowe).
• Glikogenoliza to proces rozkładu glikogenu (magazynowania glukozy w wątrobie).

Objawy

Zajmowaliśmy się głównymi ogniwami w patogenezie cukrzycy, teraz przedstawimy objawy kliniczne, na podstawie których można podejrzewać tę chorobę:

• pragnienie (polidypsja) – związane z odwodnieniem organizmu;
• częste oddawanie moczu (wieluria) – występuje na skutek działania glukozy osmotycznie aktywnej i wiążącej wodę;
• zwiększony apetyt - występuje, ponieważ glukoza nie dostaje się do komórek, powstaje w nich stan głodu energetycznego;
• suchość skóry, łuszczenie się, swędzenie – objawy te pojawiają się na skutek odwodnienia i dysfunkcji gruczołów potowych i łojowych;
• krostkowe choroby skóry – powstają na skutek spadku odporności organizmu;
• osłabienie, obniżony nastrój.

Wczesne powikłania

Powikłania wczesne to stany ostre, które charakteryzują się szybkim nasileniem objawów klinicznych i wymagają natychmiastowej interwencji lekarskiej.

Wczesne powikłania cukrzycy typu I

• Śpiączkę ketonową obserwuje się częściej w pierwszym typie cukrzycy. Charakteryzuje się ostrym, „owocowym" zapachem z ust, utratą przytomności, osłabieniem odruchów, biegunką, nudnościami i kwasicą ketonową podczas oddychania Kussmaula.

Inne powikłania charakteryzują się również depresją świadomości, odruchami i obniżonym ciśnieniem krwi:

• Śpiączka hiperosmolarna
• Śpiączka mleczanowo-kwaśna
• Śpiączka hipoglikemiczna

Diagnostykę różnicową rodzaju śpiączki przeprowadza się na podstawie analizy biochemicznej krwi, moczu i stanu kwasowo-zasadowego krwi.

Wczesne powikłania cukrzycy typu II

• Śpiączka hiperosmolarna - obserwowana częściej
• Śpiączka mleczanowo-kwaśna
• Śpiączka hipoglikemiczna

Późne powikłania

Należą do nich:

• mikroangiopatie: retinopatia, nefropatia;
• makroangiopatie: choroba niedokrwienna serca, dusznica bolesna, miażdżyca, nadciśnienie, przewlekłe niedokrwienie mózgu, ostry udar naczyniowo-mózgowy;
• neuropatie (poliradikuloneuropatia, radikulopatia, pleksopatia lędźwiowa);
• odkładanie się sorbitolu w tkankach (zaćma);
• niedobory odporności: choroby krostkowe, przedłużone gojenie tkanek);
• stopa cukrzycowa – zmiany patologiczne w obwodowym układzie nerwowym, łożyskach tętniczych i mikrokrążeniowych, aparacie kostno-stawowym stopy z rozwojem procesów wrzodziejąco-martwiczych i zgorzeli.

Mechanizmy późnych powikłań

Późne powikłania cukrzycy związane są przede wszystkim z uszkodzeniem naczyń krwionośnych. Ich głównym mechanizmem jest glikozylacja wszystkich struktur białkowych organizmu (śródbłonek naczyń, błona podstawna, naczynia zakończeń nerwowych).

Glikozylowane białka:

• zwiększają przepuszczalność ściany naczyń i zakłócają właściwości reologiczne krwi, co powoduje rozwój zakrzepicy;
• promować produkcję czynników prozapalnych, które uszkadzają małe naczynia włosowate;
• blokować rozszerzenie naczyń;
• wzmagają peroksydację lipidów, co skutkuje produkcją reaktywnych form tlenu uszkadzających tkanki;
• przyczyniają się do rozwoju dysfunkcji śródbłonka i zwiększają ryzyko miażdżycy.

W wyniku tych procesów ścianki małych naczyń stają się sztywne, nieelastyczne i podatne na pękanie. Prędkość przepływu krwi w małych naczyniach spada, a lepkość krwi wzrasta.

Zaćma

Zaćma jest jednym z częstych późnych powikłań cukrzycy.

Powstaje w wyniku przedostawania się nadmiaru glukozy na alternatywne szlaki metaboliczne. Jedną z tych ścieżek jest droga utleniania poliolu do sorbitolu. Sorbitol jest związkiem zwiększającym ciśnienie osmotyczne w komorach oka i powodującym zmętnienie soczewki.

Cukrzycowe stwardnienie kłębuszków nerkowych

Nefropatii tej towarzyszą zmiany morfologiczne w naczyniach włosowatych i tętniczkach kłębuszków nerkowych, prowadzące do ich zamknięcia (okluzji), zmian sklerotycznych, postępującego osłabienia funkcji filtracyjnej nerek i rozwoju przewlekłej niewydolności nerek.

Neuropatia cukrzycowa i retinopatia

Neuropatia cukrzycowa charakteryzuje się uszkodzeniem ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, które klinicznie objawia się zaburzeniami wrażliwości.

Retinopatia cukrzycowa charakteryzuje się uszkodzeniem naczyń włosowatych, tętniczek i żyłek siatkówki z rozwojem mikrotętniaków, krwotoków, zmian wysiękowych i pojawieniem się nowo powstałych naczyń.

Leczenie cukrzycy

Cukrzycę typu 1 leczy się insuliną. Insulina ze względu na czas działania dzieli się na:

• ultrakrótko działający – stosować przed każdym posiłkiem. Początek działania 5-15 minut, czas trwania 2-5 godzin;
• krótko działający – stosowany przed każdym posiłkiem. Zaczyna działać po 30 minutach i utrzymuje się przez 5-8 godzin;
• średni czas działania - zaczyna działać po 1-2 godzinach, czas działania wynosi 18-24 godziny. Niezbędne do zachodzenia podstawowych procesów energetycznych;
• długo działający - zaczyna działać po 1-2 godzinach, czas działania 18-36 godzin. Niezbędne do zachodzenia podstawowych procesów energetycznych.

Lekarze leczą cukrzycę typu II w 3 etapach.

I etap leczenia:

• u osób z prawidłową masą ciała – dietoterapia (ograniczenie pokarmów bogatych w węglowodany);
• W przypadku osób z nadwagą prowadzona jest terapia otyłości: bardziej aktywna dieta (ściśle ograniczająca całkowitą zawartość kalorii w żywności, węglowodanach i tłuszczach zwierzęcych), regularnie dozowana (terapeutyczna) aktywność fizyczna, zmiany stylu życia, implikujące zwiększenie aktywności fizycznej w domu oraz w czasie wolnym.

II etap leczenia:

• stosowanie leków stymulujących komórki β: pochodne sulfonylomocznika, biguanidy;
• stosowanie leków zwiększających wrażliwość receptorów insulinowych w mięśniach i tkance tłuszczowej: tiazolidynediony.

Etap 3 leczenia: insulinoterapia.

Zasady postępowania w stanach nagłych

Śpiączka ketonowa:

• terapia zastępcza insuliną i glukozą;
• przywrócenie objętości płynów, elektrolitów i pH krwi.

Śpiączka hiperosmolarna:

• przywrócenie objętości płynów i ciśnienia osmotycznego krwi poprzez podanie hipotonicznego (0, 45%) roztworu chlorku sodu (2-3 litry);
• podawanie elektrolitów z krótko działającymi preparatami insuliny w małych dawkach (5-10 j. /godz. ).

Zalety leczenia w klinice

• Lekarze przeprowadzą dokładną diagnostykę organizmu pod kątem obecności cukrzycy i jej powikłań w celu leczenia.
• Dobierzemy indywidualny program leczenia w oparciu o najnowsze zalecenia kliniczne i wieloletnie doświadczenie kliniczne lekarzy.
• Lekarze udzielą pacjentowi szczegółowej konsultacji, jakich zaleceń i zasad powinna przestrzegać osoba chora na cukrzycę.